Lauterbachs Revolution oder: Wie sieht ein modernes und bedarfsgerechtes Gesundheitswesen tatsächlich aus?

Eine Revolution wäre es, wenn tatsächlich ein Paradigmenwechsel stattfinden würde, der sich an den folgenden Punkten orientiert:

1. Die öffentliche Hand organisiert Gesundheitsvorsorge als Daseinsvorsorge

Der Fokus der Versorgung ist auf die Verbesserung, den Erhalt und die Entwicklung von Gesundheit gerichtet.

1986 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrer Ottawa-Charta: Für ein gesundes Leben braucht man „Frieden, angemessene Wohnbedingungen, Bildung, Ernährung, Einkommen, ein stabiles Öko-System, eine sorgfältige Verwendung vorhandener Naturressourcen, soziale Gerechtigkeit und Chancengleichheit“.

Von der WHO wurde das biopsychosoziale Modell und das Konzept der International Classification of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) entwickelt und eingeführt. Damit hat die WHO einen Sichtwechsel – wissenschaftlich international anerkannt – im Verständnis von Gesundheit und Krankheit vollzogen.

Gewürdigt wird hier also die Tatsache, dass die Lebensverhältnisse den Zustand von Gesundheit prägen (AG Gesundheit: Leben in Gesundheit ist ein Menschenrecht).

Die WHO konnte infolge eigener Kommerzialisierung ihren Versorgungsanspruch global nicht realisieren. Als globale Organisation, die weiterhin am Versorgungsanspruch „Gesundheit für alle“ festhält, hat sich das Netzwerk People’s Health Movement (PHM) entwickelt.

Chronische Erkrankungen nehmen zu, Armut macht krank.

Krankheiten wurden zu individuellen Problemen gemacht, obgleich Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes Volkskrankheiten sind. Es bedarf solcher Behandlungsansätze, die das gesamte Lebensumfeld mit einbeziehen. Dazu zählen neben der Sicherung von materieller Existenz, warmem Wohnraum und Ernährung auch gesunde Umweltverhältnisse, Information, Mobilität sowie soziale und kulturelle Integration.

2. Die Versorgung orientiert sich an der Bedarfsgerechtigkeit

• Eine Demokratisierung von Krankenhausplanung und Steuerung wird durchgeführt.

• Wie in der dualen Finanzierung gesetzlich vereinbart, werden – nach Jahrzehnten der Minderzahlungen – staatlicherseits wieder 100 Prozent der Kosten für Investitionen bei den Krankenhäusern übernommen.

• Die Coronapandemie lehrt: Zur Gesundheitsversorgung gehört sichergestelltes Vorhalten von Personal und Versorgungsmitteln – analog zur Feuerwehr, die im Brandfall nicht erst teuer Löschfahrzeuge und Helme auf dem „Markt“ von Privatfirmen einkaufen muss.

• Öffentliche Betriebe werden eingerichtet und demokratisch kontrolliert, um mit systemrelevanten Medikamenten und medizinisch-technischem Gerät kostengünstig (Profite entfallen) zum Selbstkostenpreis zu versorgen. Dadurch wird sichergestellt, dass notwendige Medikamente und medizintechnische Produkte jederzeit zur Verfügung stehen und produziert werden, unabhängig davon, ob sie Gewinne ermöglichen oder nicht.

In der Coronapandemie hätten Labore in öffentlicher Hand einen rationaleren Umgang mit Tests ermöglicht. Die Maskenversorgung hätte sich am medizinischen Bedarf festgemacht (in Hamburger Krankenhäusern von Asklepios standen bis Anfang 2021 für das Pflegepersonal keine zertifizierten Masken zur Verfügung).

• Bundesweit wird eine Kommunalisierung beziehungsweise Rekommunalisierung der Einrichtungen der Gesundheitsversorgung eingeleitet.

3. Keine Profite mit unserer Gesundheit

• Mit Krankenhäusern dürfen keine Gewinne erzielt werden (wie 1972 bis 1985: Gewinne waren ausgeschlossen, Periode der Selbstkostendeckung).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot, das ab 1986 alle gesundheitlichen Einrichtungen rechtlich verpflichtete, in Jahresabschlüssen Gewinne zu schöpfen, wird aufgehoben.

• Die Zweckentfremdung unserer Krankenkassenbeiträge durch das Entziehen von Profiten und der damit einhergehenden Kürzung von Sach-, Behandlungs- und Personalkosten wird eingestellt.

• Wenn der Staat Krankenhausinvestitionen vollständig übernimmt, wird die Lücke zwischen notwendiger und tatsächlicher Zahlung geschlossen und privates Kapital verliert seine Investitionsbasis.

• Auch im ambulanten Bereiche finden keine „privaten“ Finanzierungen statt. Investoren setzen nur Mittel wegen der Gewinnerwartung ein (siehe Käufe Medizinischer Versorgungszentren [MVZ]).

• Abschaffung des DRG-Fallpauschalensystems: Die Fallpauschalen im Bereich Krankenhausversorgung sowie die Gebührenordnungen in der ambulanten Versorgung haben einerseits zu einer Kostenexplosion und andererseits zu einer Verminderung der wohnortnahen flächendeckenden Versorgung geführt.

4. Selbstkostendeckung, demokratisch kontrolliert

• Zur Kostenreduktion wird nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung der Aufwand aus dem Gesundheitsfonds erstattet. Dieser Aufwand ist geringer, da keine Gewinne mitfinanziert werden müssen.

Abgerechnet wird über die Rechnungshöfe unter Beteiligung der behandelnden Berufsgruppen sowie der lokalen Bewohner- und Patientenvertreter.

• Pflichtversicherung für alle

Sie erfolgt im Umlageverfahren ohne Kapitalisierungen und demokratisch kontrolliert. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden aufgehoben.

Es entfallen die gewaltigen Verwaltungskosten für die 103 gesetzlichen und 44 privaten Krankenkassen. Die Ersparnis an Verwaltungskosten wird vom Bündnis Klinikrettung auf 11,8 Milliarden Euro geschätzt.

5. Personalpolitik – Schaffung würdevoller und patientengerechter Arbeitsbedingungen

Werden die DRG-Fallpauschalen abgeschafft, entfällt der Zeitaufwand für die betriebswirtschaftlich begründete Dokumentation im Krankenhaus. Das Bündnis Klinikrettung schätzt, dass dadurch 15 Prozent der Arbeitszeit freigesetzt werden. Dem entsprechen 143.000 bezahlte Arbeitsstunden in den Krankenhäusern (ebd.). Diese Arbeitszeit sollte besser für eine würdevolle, kompetente und patientengerechte Versorgung genutzt werden. Die Gehälter können ohne zusätzlichen Finanzierungsaufwand angemessen erhöht werden.

Der bestehenden Personalflucht aus dem Gesundheitswesen kann so entgegengewirkt werden und ausgestiegene Pflegekräfte würden wieder in ihren Beruf zurückkehren.

Und nun? Nichts davon wurde von Lauterbach präsentiert

Was können wir erwarten, wenn bei den Gesundheitseinrichtungen der gesetzlichen Krankenversicherungen das Streben nach Gewinn weiterhin mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit im Sozialgesetzbuch (SGB V) gekoppelt ist.

Gemeinwohlorientierung und Gewinnverbot sind nicht vorgesehen! Statt einer Revolution sind Lauterbachs Vorschläge nur Initiativen zur Sicherung der Gewinne im medizinisch-industriellen wie auch im gesundheitlich versorgenden Bereich.

Lauterbachs Krankenhauskonzept

• Es enthält keine Zusage, dass die nötigen Investitionen vollständig vom Staat übernommen werden.

• Das Beibehalten der DRG-Fallpauschalen, ergänzt um Hybridpauschalen, bedient weiterhin den Anreiz, durch Mengenerhöhung Gewinne zu steigern. Anzunehmen ist bei der Orientierung auf Wirtschaftswachstum, dass der Aufwand für die Finanzierung dieses Systems weiter steigen wird.

• Private Investoren mit der Absicht, maximale Gewinne zu erzielen, werden nicht gestoppt.

• Ein Massensterben von Krankenhäusern ist zu erwarten – die Gesundheitsversorgung ist nicht sichergestellt. Denn die Zuordnung der Krankenhäuser zu den Levels I, II und III wird in Verbindung mit den Erlassen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) hinsichtlich Leistungsgruppen und Leistungserbringern zu massiven Veränderungen in der Krankenhauslandschaft führen. Derart werden die Kriterien dafür gesetzt, dass die Krankenhäuser eine Vorhaltepauschale erhalten. Diese ist die Mindestvoraussetzung für die Existenz der jeweiligen Krankenhäuser.

Kennzeichnend für die Zuordnung eines Krankenhauses zu einem Level soll das Vorhalten einer umschriebenen Kombination von Fachdisziplinen als Leistungsgruppen sein. Wenn die Kriterien erfüllt sind, kann die Vorhaltepauschale des jeweiligen Krankenhauslevels zur Begleichung der Betriebskosten von den Krankenkassen gezahlt werden.

Historisch gewachsene Kliniken mit exzellenter Behandlung von zum Beispiel Nierenkrankheiten können nicht dem Level II zugeordnet werden, wenn das Krankenhaus keine Stroke Unit für die Behandlung von Schlaganfällen hat. Ähnlich benötigen zur Einordnung in Level II traditionelle Kliniken für Gynäkologie und Geburtshilfe zwingend nicht nur eine Abteilung für Kinderheilkunde, sondern auch für die weitere Spezialisierung Neonatologie (Früh- und Neugeborenenbehandlung). Viele dieser Krankenhäuser sind wegen dann fehlender Vorhaltepauschale nicht fähig, die laufenden Betriebskosten zu begleichen. Krankenhausschließungen drohen.

Für Level-I-Krankenhäuser ist eine weitere Gliederung in I1n und Ii vorgesehen. Das n steht für Notfallversorgung, die umfangreich rechtlich beschrieben ist. Am 14. Mai 2020 (Periode der Coronapandemie) wurden neue Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern eingeführt. Für kleinere Krankenhäuser kam eine „Basisnotfallversorgung“ in Betracht. Um eine Vergütung für diese Notfallbehandlungen zu bekommen, mussten die Krankenhäuser Kriterien für die Ausstattung mit Personal, Betten und Geräten erfüllen. Sechs Intensivbetten mussten vorgehalten werden – eine zu hohe Menge, die nicht dem Versorgungsauftrag entsprach, zwei Intensivbetten hätten es getan. Diese waren oft vorhanden und auch kompetentes Personal war zugegen. Entsprechend der neuen Regelung wurden die durchgeführten Patientennotfallversorgungen vieler kleiner Krankenhäusern (während der Coronapandemie) nicht vergütet. Etliche dieser Krankenhäuser kamen in Finanzierungsnot.

Da kleinere Krankenhäuser bis jetzt nicht die Kriterien für die „Basisnotfallversorgung“ erfüllen können, werden diese Häuser nicht dem Level In zugeordnet werden können. Diese Krankenhäuser erhalten den Level Ii.

Zu erwarten ist ein Massensterben kleinerer Krankenhäuser – insbesondere in ländlichen Gegenden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft schätzt, dass 38 Prozent aller deutschen Krankenhäuser betroffen sind (Erwartungen an das Reformjahr 2023). Die Notfallversorgung wird sich gefährlich weiter verschlechtern. Eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung ist entgegen der gesetzlichen Zusicherung nicht sichergestellt.

Level Ii sind keine Krankenhäuser – neue Gewinnanreize

Kliniken des Levels Ii werden keine Krankenhäuser mehr sein, da keine durchgehende Versorgung tags und nachts erfolgen wird. Vorgesehen ist die Öffnung für ambulante Behandlungen, die im Wesentlichen keine nächtliche Unterbringung erfordern, überwiegend lediglich sechs Stunden andauern sollen und für die ein Vorhalten der Möglichkeit einer Notfallbehandlung nicht vorgesehen ist. Diese Behandlungen werden als sektorengleiche Versorgungsleistungen im stationären und ambulanten Bereich neu definiert und sollen kostengünstiger als aktuell im stationären Bereich sein, eröffnen aber ein neues Feld dafür, Gewinne über Masse zu kreieren. Bereits 2020 waren 45 Prozent der MVZ im Besitz von Krankenhäusern (Entwicklungen der Medizinischen Versorgungszentren). Die Steuerung der Patientenströme kann dadurch, dass ambulante und stationäre Versorgung in einer Hand liegen, profitabel gestaltet werden. Diese MVZ werden als Zuweiser noch bedeutsamer, wenn Krankenhäuser zu Level-Ii-Einrichtungen werden.

Welche Ausstattung der Allgemeinkrankenhäuser brauchen wir?

Allgemeinkrankenhäuser sollten mindestens die Fachabteilungen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Geburtshilfe, Intensivmedizin und Notfallversorgung haben. Darüber hinaus muss die wahlweise Erweiterung des Behandlungsspektrums möglich sein.

Personalpolitische Konsequenzen

Die versorgenden Berufsgruppen verbleiben in den unzumutbaren Arbeitsverhältnissen. Die Bürokratisierungsanforderungen werden weiter zunehmen. Die Spaltung der interdisziplinär und multiprofessionell an der Patientenversorgung beteiligten Gruppen wird aufrechterhalten. Die Personalflucht wird weiter zunehmen.

2020 wurden im Pflegeerlöskatalog den DRGs Pflegeerlöswerte pro Tag zugeordnet, die pro Klinik dann das Pflegebudget bilden. Diese DRGs werden zu „aDRGs“ („a“ steht für „ausgegliedert“) und die Personalkostenanteile werden zu einem „Pflegebudget“ zusammengefasst, das von der Krankenkasse bezahlt wird. Für Krankenhausbetreiber ist dieses Modell günstig, da bei Gehaltserhöhungen die Vergütungshöhe der aDRGs unberührt bleibt, bessere Kalkulierbarkeit der Personalkosten besteht und die Erstattung durch die Krankenkassen gesichert ist.

Das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz mit Regelungen zur Pflegepersonalbemessung (PPR 2.0) soll nur für die Personen gelten, die „in der unmittelbaren Patientenversorgung […] auf bettenführenden Stationen“ eingesetzt werden und examinierte Fachkräfte sind. Ausgeschlossen sind Pflegeassistenzen, medizinisch-technische Assistenten, Betten- und Patiententransport, Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten. Mit einer personellen und zeitlichen Ausdünnung der Heilmittelbehandlung ist zu rechnen. Eine qualitative Verschlechterung der Patientenversorgung ist die Folge.

Das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz wird auch von Krankenhausträgern wie Asklepios wegen weiterer Verbürokratisierung kritisiert und gleichzeitig nutzbringend angewandt. Dem Pflegepersonal werden zusätzliche Tätigkeiten aufgebürdet, die bisher von anderen Berufsgruppen durchgeführt wurden. Bei Asklepios in Hamburg ist vorgesehen, dass zum Beispiel der Krankentransport hin zu Untersuchungen wie Röntgen durch das Stationspflegepersonal erfolgen soll. Für Asklepios ist diese Personalkostenverschiebung gewinnbringend.

Weiterhin Profitorientierung bei der Gesundheitsversorgung. Wer soll das bezahlen?

Wer hat den Nutzen von Lauterbachs Initiativen?

Zu nennen sind hier in erster Linie die industrielle Gesundheitswirtschaft mit den Bereichen Pharmaindustrie und Medizintechnik sowie die Krankheiten gewinnbringend behandelnden Gesundheitseinrichtungen.

Im Streben der industriellen Gesundheitswirtschaft nach Wachstum werden als Wachstumstreiber diese Megatrends benannt: alternde Gesellschaften, chronische Krankheiten sowie mehr Armut und folglich mehr Erkrankungen. „Chronische Krankheiten sind für etwa 80 % der Gesundheitskosten verantwortlich“ (Medizintechnik: „Demografie und Innovation sorgen für sehr hohes Gewinnwachstum“).

Die Bereiche hohen Gewinnwachstums sind den betreffenden Firmen selbstverständlich bekannt: „Dieses bezieht sich vor allem auf neue Produkte in den Bereichen Diabetes-Therapie, minimalinvasiver Herzklappenersatz und -reparatur sowie Operationsrobotik“ (ebd.).

Wer den Schaden hat, ist auch schnell beschrieben: Es soll alles beim Alten bleiben.

1. Beitragserhöhungen

Das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz sieht Beitragserhöhungen für die gesetzlich Krankenversicherten vor (Bundesgesundheitsministerium).

2. Verschlechterung der Versorgung

Gemäß des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes wird die Neupatientenpauschale gestrichen (ebd.). Nach einem Wohnortwechsel zum Beispiel finden die Patienten oft keinen Zugang zu einer neuen Praxis. Die ohnehin schon ausgelasteten Praxen haben meist einen Aufnahmestopp für Neupatienten. Bei Kindern können deshalb die Früherkennungstermine nicht eingehalten werden. Fällt der Anreiz der Neupatientenpauschale weg, verstärkt sich das Problem bestehender Terminengpässe und langer Wartezeiten.

3. Ausdünnen des Leistungsangebots

„Normal“ geworden sind die Zusatzversicherungen für herausgefallene Leistungen (zum Beispiel Zahnbehandlungen) oder die Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) in den Arztpraxen.

4. Verlagerung der Kosten in die Privathaushalte

2021 wurden von 465,7 Milliarden Euro allein durch die privaten Haushalte 56,6 Milliarden Euro aufgebracht (Verband der Ersatzkassen). Durch die Zunahme von Armut konnten sich bereits viele Versicherte notwendige zusätzliche Behandlungsleistungen schon nicht mehr leisten, sodass die Ausgaben der privaten Haushalte für Gesundheit in den letzten Jahren abgenommen haben und nicht weiter gestiegen sind. Ohne diese notwendigen zusätzlichen Versorgungen hat sich der Gesundheitszustand aber weiter verschlechtert.

Der Ökonom Bernd Raffelhüschen fordert gar eine Selbstbeteiligung für Kassenpatienten: „Patienten müssen künftig mehr aus eigener Tasche dazu bezahlen.“ Auch Risikozuschläge sind wieder im Gespräch.

Ambulante Versorgung in ehemaligen Krankenhäusern

Lauterbach, einer der Architekten bei der Einführung der DRG-Fallpauschalen, bleibt sich treu. Bereits 2003 forderte er die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlung. Jetzt geht er noch weiter. Die angestrebte Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung geht qualitativ einher mit der Schließung dieser Krankenhäuser.

Zweiklassenmedizin wird verschärft

Die schon lange bestehende Zweiklassenmedizin wird weiter verschärft. Ein Paradigmenwechsel dahin gehend, Gesundheitsentwicklung zu thematisieren und Krankheit als in die Lebensverhältnisse eingebettet zu begreifen, ist nicht erkennbar. Da nützen auf der Website der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bei der Darstellung der Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdiensts auch die schönen Worte über Salutogenese, Prävention und kommunale Lebensräume nichts. Tatsächlich wird die gesundheitliche Versorgung nur noch teurer und unerschwinglicher für viele.

Verlierer sind also wieder die gesetzlich versicherten Patienten.

Weitere Informationen

► Die Zeit ist reif. Wo bleibt die Revolution? (Bündnis Klinikrettung)

► Krankenhausreform: Revolution oder Trickbetrug? (Gemeingut in BürgerInnenhand)

► Gesundheitsversorgung – wohin führt der Weg? – Vortragsreihe

Politökonomische und historische Aspekte – Widerstandsaktivitäten – Alternativkonzeptionen

Umfangreiche Materialsammlung in drei Dateien und Inhaltsverzeichnis für alle Teile zum Download:

۰ Inhaltsverzeichnis der Folien

۰ Gesundheitsversorgung Teil 1

۰ Gesundheitsversorgung Teil 2

۰ Gesundheitsversorgung Teil 3